No organismo, verificam-se
formas de crescimento celular controladas e não controladas. A hiperplasia, a
metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado, enquanto que
as neoplasias correspondem às formas de crescimento não controladas e são
denominadas, na prática, de "tumores". A primeira dificuldade que se
enfrenta no estudo das neoplasias é a sua definição, pois ela se baseia na
morfologia e na biologia do processo tumoral. Com a evolução do conhecimento,
modifica-se a definição. A mais aceita atualmente é: "Neoplasia é uma
proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do
organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o
hospedeiro" (Pérez-Tamayo, 1987; Robbins, 1984).
Várias classificações foram
propostas para as neoplasias. A mais utilizada leva em consideração dois
aspectos básicos: o comportamento biológico e a histogênese.
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
De acordo com o comportamento
biológico os tumores podem ser agrupados em três tipos: benignos, limítrofes ou
"bordeline", e malignos. Um dos pontos mais importantes no estudo das
neoplasias é estabelecer os critérios de diferenciação entre cada uma destas
lesões, o que, algumas vezes, torna-se difícil. Estes critérios serão
discutidos a seguir e são, na grande maioria dos casos, morfológicos:
CÁPSULA
Os tumores benignos tendem a
apresentar crescimento lento e expansivo determinando a compressão dos tecidos
vizinhos, o que leva a formação de uma pseudocápsula fibrosa. Já nos casos dos
tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado, infiltrativo e destrutivo
não permite a formação desta pseudocápsula; mesmo que ela se encontre presente,
não deve ser equivocadamente considerada como tal, e sim como tecido maligno.
CRESCIMENTO
Todas as estruturas orgânicas
apresentam um parênquima, representado pelas células em atividade metabólica ou
duplicação, e um estroma, representado pelo tecido conjuntivo vascularizado,
cujo objetivo é dar sustentação e nutrição ao parênquima. Os tumores também têm
estas estruturas, sendo que os benignos, por exibirem crescimento lento,
possuem estroma e uma rede vascular adequada, por isso que raramente apresentam
necrose e hemorragia. No caso dos tumores malignos, observa-se que, pela
rapidez e desorganização do crescimento, pela capacidade infiltrativa e pelo
alto índice de duplicação celular, eles apresentam uma desproporção entre o
parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Isto acarreta áreas de necrose ou
hemorragia, de grau variável com a velocidade do crescimento e a "idade"
tumorais.
MORFOLOGIA
O parênquima tumoral exibe um
grau variado de células. As dos tumores benignos, que são semelhantes e
reproduzem o aspecto das células do tecido que lhes deu origem, são denominadas
bem diferenciadas. As células dos tumores malignos perderam estas características,
têm graus variados de diferenciação e, portanto, guardam pouca semelhança com
as células que as originaram e são denominadas pouco diferenciadas. Quando
estudam-se suas características ao microscópio, vêem-se células com alterações
de membrana, citoplasma irregular e núcleos com variações da forma, tamanho e
cromatismo.
MITOSE
O número de mitoses expressa a
atividade da divisão celular. Isto significa dizer que, quanto maior a
atividade proliferativa de um tecido, maior será o número de mitoses
verificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses está inversamente
relacionado com o grau de diferenciação. Quanto mais diferenciado for o tumor,
menor será o número de mitoses observadas e menor a agressividade do mesmo. Nos
tumores benignos, as mitoses são raras e têm aspecto típico, enquanto que, nas
neoplasias malignas, elas são em maior número e atípicas.
ANTIGENICIDADE
As células dos tumores
benignos, por serem bem diferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir
antígenos. Já as células malignas, pouco diferenciadas, têm esta propriedade, o
que permite o diagnóstico e o diagnóstico precoce de alguns tipos de câncer.
METÁSTASE
As duas propriedades
principais das neoplasias malignas são: a capacidade invasivo-destrutiva local
e a produção de metástases. Por definição, a metástase constitui o crescimento
neoplásico à distância, sem continuidade e sem dependência do foco primário.
Resumo
Características Diferenciais
dos Tumores
Critério
|
Benigno
|
Maligno
|
encapsulação
|
freqüente
|
ausente
|
crescimento
|
lento
|
rápido
|
expansivo
|
infiltrativo
|
|
bem
delimitado
|
pouco
delimitado
|
|
morfologia
|
semelhante
à origem
|
diferente
|
mitose
|
raras e
típicas
|
freqüentes
eatípicas
|
antigenicidade
|
ausente
|
presente
|
metástase
|
não
ocorre
|
freqüente
|
HISTOGÊNESE
O diagrama abaixo resume as
etapas do desenvolvimento do ovo até a formação do embrião tridérmico, do qual
derivam todos os tecidos do corpo humano (histogênese).
1. Células blásticas,
residuais, são daqui derivadas.
2. O ectoderma dá origem
ao epitélio de revestimento externo, o epitélio glandular e o tecido nervoso.
3. O mesoderma
diferencia-se em diversos tecidos, entre os quais os tecidos ósseo, muscular,
vascular, seroso, cartilaginoso e hematopoético.
4. O endoderma dá origem
ao epitélio de revestimento interno e de glândulas.
REGRA GERAL
A designação dos tumores
baseia-se na sua histogênese e histopatologia. Para os tumores benignos, a
regra é acrescentar o sufixo "oma" (tumor) ao termo que designa o
tecido que os originou.
Exemplos:
tumor benigno do tecido cartilaginoso – condroma;
tumor benigno do tecido gorduroso – lipoma;
tumor benigno do tecido glandular – adenoma.
Quanto aos tumores malignos, é
necessário considerar a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor.
Quando sua origem for dos tecidos de revestimento externo e interno, os tumores
são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a
ser chamados de adenocarcinomas. Já os tumores malignos originários dos tecidos
conjuntivos ou mesenquimais será feito o acréscimo de "sarcoma" ao
vocábulo que corresponde ao tecido. Por sua vez, os tumores de origem nas
células blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância, têm o sufixo
"blastoma" acrescentado ao vocábulo que corresponde ao tecido
original.
Exemplos:
Carcinoma basocelular de face – tumor maligno da pele;
Adenocarcinoma de ovário – tumor maligno do epitélio do ovário;
Condrossarcoma - tumor maligno do tecido cartilaginoso;
Lipossarcoma - tumor maligno do tecido gorduroso;
Leiomiossarcoma - tumor maligno do tecido muscular liso;
Hepatoblastoma - tumor maligno do tecido hepático jovem;
Nefroblastoma - tumor maligno do tecido renal
jovem.
EXCEÇÕES
Apesar de a maioria dos
tumores incluírem-se na classificação pela regra geral, alguns constituem
exceção a ela. Os casos mais comuns
TUMORES EMBRIONÁRIOS
Teratomas (podem ser benignos
ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação), seminomas,
coriocarcinomas e carcinoma de células embrionárias. São tumores malignos de
origem embrionária, derivados de células primitivas totipotentes que antecedem
o embrião tridérmico.
EPÔNIMOS
São tumores malignos que
receberam os nomes daqueles que os descreveram pela primeira vez: linfoma de
Burkitt, Doença de Hodgkin, sarcoma de Ewing, sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms
(nefroblastoma), tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para
ovário).
MORFOLOGIA TUMORAL
Os carcinomas e
adenocarcinomas podem receber nomes complementares (epidermóide, papilífero,
seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc.), para melhor descrever sua
morfologia, tanto macro como microscópica: cistoadenocarcinoma papilífero,
carcinoma ductal infiltrante, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma medular, etc.
EPITÉLIOS MÚLTIPLOS
Os tumores, tanto benignos
como malignos, podem apresentar mais de uma linhagem celular. Quando benignos,
recebem o nome dos tecidos que os compõem, mais o sufixo "oma":
fibroadenoma, angiomiolipoma, etc. O mesmo é feito para os tumores malignos,
com os nomes dos tecidos que correspondem à variante maligna: carcinossarcoma,
carcinoma adenoescamoso, etc. Outras vezes encontram-se ter componentes benigno
e maligno, e os nomes estarão relacionados com as respectivas linhagens:
adenoacantoma (linhagem glandular maligna e metaplasia escamosa benigna).
SUFIXO INDEVIDO
Algumas neoplasias malignas
ficaram denominadas como se fossem benignas (ou seja apenas pelo sufixo
"oma") por não possuírem a correspondente variante benigna: melanoma,
linfomas e sarcomas (estes dois últimos nomes representam classes de variados
tumores malignos).
OUTROS
Algumas vezes, a nomenclatura
de alguns tumores escapa a qualquer critério histogenético ou morfológico: mola
hidatiforme (corioma) e micose fungóide (linfoma não Hodgkin cutâneo).
CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS
Tentando uniformizar a
nomenclatura tumoral, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem lançado, em
vários idiomas, edições da Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID-10). Por ela, é possível classificar os tumores por
localização (topografia) e nomenclatura (morfologia), dentro de códigos de
letras e números, sendo usada por especialistas em todo o mundo. Os
procedimentos oncológicos da APAC correlacionam-se com tumores classificados
pelos códigos de C00 a C97 e D37 a D48, embora não obrigatoriamente todos os
incluídos entre esses intervalos.
Resumo da Origem e Nomenclatura dos Tumores
Origem
|
Benigno
|
Maligno
|
A -
Tecido epitelial
|
Revestimento
|
papiloma
|
carcinoma
|
Glandular
|
adenoma
|
adenocarcinoma
|
B -
Tecido conjuntivo
|
Fibroso
|
fibroma
|
fibrossarcoma
|
Mixóide
|
mixoma
|
mixossarcoma
|
Adiposo
|
lipoma
|
lipossarcoma
|
Cartilagem
|
condroma
|
condrossarcoma
|
Vasos
sangüíneos
|
hemangioma
|
hemangiossarcoma
|
Glômus
|
glomangioma
|
-
|
Pericitos
|
hemangiopericitom
|
h.
maligno
|
Vasos
linfáticos
|
linfangioma
|
linfangiossarcoma
|
Mesotélio
|
-
|
mesotelioma
maligno
|
Meninge
|
meningioma
|
meningioma
maligno
|
C -
Tecido Hemolinfopoético
|
Mielóide
|
-
|
leucemia
|
Linfóide
|
-
|
leucemia
|
-
|
linfomas
|
|
-
|
plasmocitoma/mieloma
|
Células
de Langerhans
|
-
|
histiocitose
X
|
D -
Tecido Muscular
|
Liso
|
leiomioma
|
leiomiossarcoma
|
Estriado
|
rabdomioma
|
rabdomiossarcoma
|
E -
Tecido Nervoso
|
Neuroblasto
ou neurônio
|
ganglioneuroma
|
glanglioneuroblastoma
|
neuroblastoma
|
||
simpaticogonioma
|
Células
gliais
|
-
|
gliomas
|
Nervos
periféricos
|
neurilemoma
|
neurilemoma
|
Neuroepitélio
|
-
|
ependimoma
|
F -
Melanócitos
|
-
|
melanoma
|
G -
Trofoblasto
|
mola
hidatiforme (corioma)
|
coriocarcinoma
|
H -
Células Embrionárias
Totipotentes
|
teratoma
maduro (cisto
dermóide)
|
teratoma
imaturo (maligno)
|
A graduação histopatológica
dos tumores baseia-se no grau de diferenciação das células tumorais e no número
de mitoses. O primeiro refere-se a maior ou menor semelhança das células
tumorais com as do tecido normal que se supõe ter-lhe dado origem. Para tanto,
há quatro graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado (G1),
moderadamente diferenciado (G2), pouco diferenciado (G3) e anaplásico (G4). Ao
contrário do que se supõe, uma neoplasia maligna não é uma entidade homogênea;
ela tem, numa mesma área, células com graus diferentes de diferenciação. Por
outro lado, alguns tumores podem modificar este grau à medida que evoluem,
tornando-se pouco diferenciados, o que traduz uma maior rapidez de crescimento
e maior agressividade. Outro dado importante é o número de mitoses, que
expressa a atividade celular. Quanto maior a proliferação de um tecido, maior
será o número de mitoses verificadas, conforme já assinalado anteriormente.
Estadiamento Clínico
Os tumores malignos, apesar
da sua grande variedade (cerca de 200 tipos diferentes), apresentam um
comportamento biológico semelhante, que consiste em crescimento, invasão local,
destruição dos órgãos vizinhos, disseminação regional e sistêmica. O tempo
gasto nestas fases depende tanto do ritmo de crescimento tumoral como de
fatores constitucionais do hospedeiro.
O conhecimento da biologia
dos tumores levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um
sistema que permitisse classificar a evolução das neoplasias malignas, para se
determinar o melhor tratamento e a sobrevida dos pacientes. Este sistema,
denominado, no Brasil, de "estadiamento", tem como base a avaliação
da dimensão do tumor primário (representada pela letra T), a extensão de sua
disseminação para os linfonodos regionais (representada pela letra N) e a
presença, ou não, de metástase à distância (representada pela letra M) sendo
conhecido como o Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. Cada
categoria apresenta diversas subcategorias: para o tumor primitivo, vão de T1 a
T4; para o acometimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases, de M0 a
M1.
A combinação das diversas
subcategorias do TNM (letra e números) determina os estádios clínicos, que
variam de I a IV, na maioria dos casos. O estadiamento clínico representa,
portanto, a linguagem de que o oncologista dispõe para definir condutas e
trocar conhecimentos a partir dos dados do exame físico e de exames
complementares pertinentes ao caso.
O sistema é permanentemente atualizado
pela UICC. Além do TNM da UICC, grupos que se dedicam a estudos de tumores
específicos desenvolveram sistemas próprios de estadiamento, o que não
significa incompatibilidade, e sim complementação, entre as diferentes
classificações. Uma das contribuições mais importantes foi dada pela Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) no estadiamento dos tumores
ovarianos, já tendo sido compatibilizada e incorporada a sua classificação com
a da UICC.
Estadiamento Patológico
O estadiamento patológico
baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomo-patológico da peça
operatória. É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão
da doença com maior precisão.
O estadiamento patológico
pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os
tumores, embora para alguns (pele e ovário, por exemplo) seja o único
estadiamento possível . É grafado com a letra p minúscula antes das letras T, N
e M: ex – pT1pN1pM0.
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO
Símbolos Adicionais
Foram propostos com a
finalidade de permitir o estadiamento, devendo ser de uso e aceitação
restritos:
x – Para os casos em que o tumor primário, os linfonodos regionais
ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou exames
complementares, sendo grafado em letra minúscula após o T, N ou M. Não
correspondem a desconhecimento do estadiamento quando este já foi feito ou o
paciente já foi anteriormente tratado.
y – Para os casos em que o estadiamento é feito durante ou após o
tratamento, sendo grafado com a letra y minúscula antes do TNM ou do pTNM;
r – Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento é
feito após um intervalo livre de doença, sendo grafado com a letra r minúscula
antes do TNM ou pTNM.
R - A ausência, ou presença, de tumor residual ao término do
tratamento é descrita pela letra R:
Rx – a presença do tumor residual não pode ser avaliada.
R0 – ausência de tumor residual.
R1 – tumor residual microscópico.
R2 – tumor residual macroscópico
Importância do Estadiamento
A determinação da extensão da
doença e a identificação dos órgãos por ela acometidos constitui um conjunto de
informações fundamentais para:
. obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;
. seleção da terapêutica;
. previsão das complicações;
. obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso;
. avaliação dos resultados do tratamento;
. investigação em oncologia: pesquisa básica e clínica;
. publicação dos resultados e troca de informações.
Além da avaliação da
extensão do tumor (estadiamento), deve-se avaliar também a condição funcional
do paciente (performance status ou capacidade funcional). Deve-se determinar se
esta, quando comprometida, é devida à repercussão do câncer no organismo,
anterior a neoplasia, derivada do tratamento ou devida a outra doença
concomitante.
Notas:
- A classificação TNM e o
grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer imutáveis
no prontuário médico.
- Os tumores malignos
classificáveis pelo sistema TNM são aqueles de tipos histológicos mais
comuns nas seguintes localizações: Lábio e Cavidade Bucal (Carcinomas),
Faringe (Carcinomas), Laringe (Carcinomas), Seios Para-Nasais
(Carcinomas), Glândulas Salivares (Carcinomas), Tireóide (Carcinomas),
Esôfago (Carcinomas), Estômago (Carcinomas), Intestino Delgado
(Carcinomas), Cólon e Reto (Carcinomas), Canal Anal (Carcinomas), Fígado
(Carcinoma Hepatocelular Primário e Colangiocarcinoma Hepático do ducto
biliar intra-hepático), Vesícula Biliar (Carcinomas), Ductos Biliares
Extra-Hepáticos (Carcinomas), Papila de Vater (Carcinomas), Pâncreas
(Carcinoma do pâncreas exócrino), Pulmão (Carcinomas), Mesotelioma
Pleural, Osso (tumores malignos primários do osso, exceto linfomas,
mieloma múltiplo, osteossarcoma superficial/justacortical e condrossarcoma
justacortical), Partes Moles (Sarcoma Alveolar de Partes Moles,
Angiossarcoma, Sarcoma Epitelióide, Condrossarcoma Extra-Esquelético,
Fibrossarcoma, Leiomiossarcoma, Lipossarcoma, Fibrohistiocitoma Maligno,
Hemangiopericitoma Maligno, Mesenquimoma Maligno, Schwannoma Maligno,
Rabdomiossarcoma, Sarcoma Sinovial e Sarcoma SOE, ou seja, sem outra
especificação), Pele (Carcinoma, Melanoma), Mama, Vulva, Vagina, Colo
Uterino, Corpo Uterino, Ovário, Trompa de Falópio, Córion Placentário
(Tumores Trofoblásticos Gestacionais), Pênis, Próstata, Testículo, Rim,
Pelve Renal e Ureter, Bexiga, Uretra, Olho - Pálpebra (Carcinoma),
Conjuntiva (Carcinoma, Melanoma), Úvea (Melanoma), Retina
(Retinoblastoma), Órbita (Sarcoma) e Glândula Lacrimal (Carcinoma),
Sistema Linfopoético (Doença de Hodgkin e Linfomas não Hodgkin).
- Só se pode exigir, no
sistema APAC-Onco, o estadiamento dos tumores acima relacionados, que são
os incluídos em TNM, Classificação de Tumores Malignos, UICC, Genebra,
1997, 5a Edição, traduzida, publicada e distribuída pelo
Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer, em 1998.
Estadiamento Geral dos Tumores
Estádio
|
Descrição
|
0
|
carcinoma
"in situ"
|
I
|
invasão
local inicial
|
II
|
tumor
primário limitado ou invasão linfática regional mínima
|
III
|
tumor
local extenso ou invasão linfática regional
extensa
|
IV
|
tumor
localmente avançado ou presença de metástases
|
CAPACIDADE FUNCIONAL DO PACIENTE (PS)
Zubrod 0, Karnofsky 100-90
Paciente assintomático ou com sintomas mínimos.
Zubrod 1, Karnofsky 89-70
Paciente sintomático, mas com capacidade para o comparecimento
ambulatorial.
Zubrod 2, Karnofsky 69-50
Paciente permanece no leito menos da metade do dia.
Zubrod 3, Karnofsky 49-30
Paciente permanece no leito mais da metade do dia.
Zubrod 4, Karnofsky 29-10
Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes.
Karnofsky < 9
Paciente agônico.
fonte: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/decas/neoplas.mansia.htm
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